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La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 1/2019 al Director General del Seguro Social (IMSS), Germán Martínez Cázares, por la inadecuada atención médica proporcionada a una persona de 3 años y 11 meses de edad que accidentalmente tragó un objeto que le ocasionó problemas respiratorios y ante la falta de instrumental quirúrgico pediátrico para practicarle una broncoscopía (tratamiento idóneo para la extracción de objetos) falleció, así como al Gobernador del Estado de Jalisco, Enrique Alfaro Ramírez, por inconsistencias en la investigación del caso.
Del análisis de la queja presentada en la Comisión Estatal de Derechos Humanos de Jalisco y remitida a este Organismo Nacional, se acreditó que cuatro personas servidoras públicas violentaron los derechos humanos a la protección de la salud que derivó en la pérdida de la vida de una persona recién nacida y el principio de interés superior de la niñez del referido paciente, así como al acceso a la información en materia de salud y a la justicia en su modalidad de procuración en agravio de sus progenitores.
Médicos de la CNDH determinaron que la atención otorgada a la persona menor de edad fue inadecuada porque en la Unidad de Medicina Familiar 19, la madre del menor informó que su hijo se había tragado una “canica”, por lo cual le realizaron nebulizaciones y ante el incremento de la dificultad respiratoria, fue trasladado al Hospital General de Zona 42, donde se le realizó una traqueotomía de urgencia, sin que resolvieran su problema obstructivo, ya que no sé le realizó la broncoscopia porque no contaban con equipo pediátrico, ordenándose su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos mientras se gestionaba su envío al Centro Médico Nacional de Occidente, en Guadalajara, Jalisco.
La demora en dicha petición ocasionó que su estado de salud evolucionara al deterioro ya que presentó paro cardiorrespiratorio, sin que respondiera a las maniobras avanzadas de reanimación.
La CNDH igualmente advirtió notas médicas sin datos completos, ilegibles y con abreviaturas, y acreditó que a los padres de la víctima no se les garantizó su derecho a la información respecto a su estado de salud.
De la revisión a la investigación ministerial, esta CNDH concluyó que se incumplieron protocolos para la realización de la necropsia y el agente del Ministerio Público que conoció del caso, omitió la remisión de la averiguación previa relacionada con los hechos, a la Procuraduría General de la República y en su lugar determinó el no ejercicio de la acción penal, aunado a que no reconoció la calidad de víctimas a los padres de la persona menor de edad.
Por lo anterior, la CNDH recomendó al Director General del IMSS que en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, repare el daño a los padres de la víctima, que incluya compensación justa y suficiente, atención psicológica y tanatológica y se les inscriba en el Registro Nacional de Víctimas.
Colabore en la queja que se presente ante el Órgano Interno de Control del IMSS y en la denuncia ante el Agente del Ministerio Público de la Federación contra el personal médico involucrado y quien resulte responsable.
Gestione con las autoridades para que el servicio de pediatría del Hospital General de Zona 42 cuente con recursos materiales para su óptimo funcionamiento que garanticen el disfrute del derecho a la protección de la salud de los derechohabientes con calidad y eficiencia.
Diseñe e imparta al personal médico de pediatría de ambos nosocomios, capacitación en derechos humanos y debida observancia de las normas oficiales mexicanas referidas en la Recomendación.
Al Gobernador de Jalisco, instruir a la Fiscalía Estatal en la presentación y seguimiento de la queja que se formule en contra de AR5 en su Contraloría Interna y en la denuncia que se formule contra dicho servidor público.
La Recomendación 1/2019, que ya fue debidamente notificada a sus destinatarios, puede ser consultada en la página www.cndh.org.mx